Demência com corpos de Lewy

Última atualização: 12.07.2026

Resumo

A demência com corpos de Lewy (DCL) é uma das principais demências neurodegenerativas do idoso e permanece subdiagnosticada porque combina comprometimento cognitivo, sintomas neuropsiquiátricos, parkinsonismo, transtorno comportamental do sono REM e disautonomia em proporções variáveis.

O diagnóstico, para ser mais assertivo, deve ser escalonado. Primeiro, reconhecer a síndrome, depois separar DCL de outras condições, como doença de Alzheimer, demência da doença de Parkinson, delirium, depressão, psicose tardia, demência vascular e parkinsonismos atípicos, e só então usar biomarcadores conforme a dúvida clínica e a disponibilidade.

Essa atualização focou na literatura de 2024 a 2026, ampliando esse raciocínio com marcadores de alfa-sinucleína em líquor e pele, melhor definição da fase prodrômica e maior atenção à co-patologia com a doença de Alzheimer.

O avanço diagnóstico, porém, ainda não foi acompanhado por tratamento modificador de doença estabelecido. A conduta atual continua centrada em inibidores de colinesterase, revisão medicamentosa, prevenção de iatrogenia, manejo prudente da psicose, uso parcimonioso de levodopa e suporte ao paciente e ao cuidador.[1-3,7,10-15]

Introdução

A DCL ocupa uma posição clínica desconfortável, pois é frequente o bastante para ser procurada em toda avaliação de demência do idoso, mas heterogênea demais para ser confundida com doença de Alzheimer (DA), delirium, depressão psicótica, demência vascular, demência da doença de Parkinson (DDP) ou parkinsonismos atípicos.

Essa confusão não é apenas classificatória. O paciente com DCL pode piorar gravemente com antagonistas dopaminérgicos, pode ter benefício cognitivo e comportamental com inibidores de colinesterase, pode apresentar quedas, síncopes, distúrbios do sono e sintomas autonômicos antes que a perda de memória seja o elemento dominante. Reconhecer a síndrome é primordial, e isso inclusive muda a entrevista, a escolha dos exames, a hierarquia terapêutica e a conversa prognóstica com a família. [2-5,7]

Sobre o nome da doença, a forma consagrada em português é demência com corpos de Lewy. A palavra "Lewy" remete a Fritz Jakob Heinrich Lewy, que descreveu inclusões neuronais no início do século XX. Décadas depois, a presença de corpos de Lewy corticais foi ligada ao quadro demencial. Hoje se sabe que esses agregados contêm alfa-sinucleína e fazem parte do espectro das sinucleinopatias, ao lado da doença de Parkinson, da DDP e da atrofia de múltiplos sistemas (AMS).

A fronteira entre DCL e DDP continua pragmática: quando a demência aparece ANTES do parkinsonismo ou até um ano após seu início, o diagnóstico tende à DCL; quando a doença de Parkinson motora precede a demência por mais de um ano, o diagnóstico aponta para DDP. Essa regra de um ano organiza clínica e pesquisa, embora a biologia subjacente seja contínua.[1,2,4,5]

Epidemiologia

A epidemiologia da demência com corpos de Lewy (DCL) é marcada por grande variabilidade entre estudos clínicos e neuropatológicos. Em séries de autópsias de idosos, achados compatíveis com patologia por corpos de Lewy são identificados em aproximadamente 15% a 20% dos casos.

A prevalência aumenta de forma considerável a partir dos 65 anos, com média de início em torno dos 75 anos, embora a apresentação possa ocorrer em faixa mais ampla, aproximadamente entre 50 e 80 anos. O curso clínico costuma ser progressivo, com período médio de evolução em torno de 9 anos.

Entre indivíduos com demência, a prevalência estimada da DCL varia amplamente conforme o método diagnóstico, a população avaliada e o contexto assistencial, podendo oscilar de 0% a 30% em diferentes séries. No Brasil, os dados disponíveis sugerem frequência menor, em torno de 2% dos casos de demência, embora essa estimativa provavelmente reflita também limitações de reconhecimento diagnóstico e diferenças metodológicas entre os estudos.

Fisiopatologia atual e redes vulneráveis

O corpo de Lewy é o marcador histológico clássico. A deposição de alfa-sinucleína anormal em corpos e neuritos de Lewy define a assinatura neuropatológica, mas a correlação com morte neuronal não prova uma causalidade direta, ou seja, o fato de os CL estarem relacionados à morte neuronal NÃO significa que tais inclusões sejam a CAUSA da morte celular (existe correlação, mas correlação não implica em causalidade).

A alfa-sinucleína participa de processos sinápticos, sobretudo no transporte de vesículas e na regulação dopaminérgica. Quando sofre alterações conformacionais, agregação e modificações pós-traducionais, ela passa a se associar a disfunção sináptica, transporte axonal prejudicado, estresse mitocondrial, falha lisossomal e dificuldade de remover proteínas mal dobradas. O corpo de Lewy, nesse contexto, sinaliza um processo degenerativo mais distribuído.[4,7,18]

A hipótese de degeneração axonal retrógrada (hipótese dying back) continua útil didaticamente. Ela sugere que a doença pode começar na sinapse e no axônio, antes de se tornar uma lesão neuronal franca. Essa ideia conversa com revisões recentes que descrevem perda de densidade sináptica, falhas de proteostase, resposta inflamatória da micróglia, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial como vias relevantes na demência com corpos de Lewy. A consequência clínica dessas alterações é ampla, pois atenção, funções executivas, percepção visual e estados de vigília dependem de redes distribuídas e moduladas por sistemas colinérgicos, dopaminérgicos e noradrenérgicos. Por isso a DCL pode produzir flutuação, lentificação, alucinação visual e parkinsonismo sem começar por uma síndrome amnéstica típica.[4,7,18]

O déficit colinérgico tem um peso especial na DCL, uma vez que esta doença costuma comprometer estruturas colinérgicas e redes visuais associativas, o que ajuda a explicar a sensibilidade dos sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos aos inibidores de colinesterase. O déficit dopaminérgico nigroestriatal, por sua vez, sustenta o parkinsonismo e fundamenta a tomografia computadorizada por emissão de fóton único do transportador de dopamina (DAT-SPECT) quando a dúvida central é distinguir DCL de DA. Essa dupla vulnerabilidade também explica parte da armadilha terapêutica: aumentar dopamina pode piorar psicose, bloquear dopamina pode piorar rigidez, confusão, sedação e mortalidade.[3,7,8]

A discussão moderna sinaliza a DCL como uma doença raramente "pura". Revisões recentes descrevem interação entre alfa-sinucleína, beta-amiloide, tau e, em alguns casos, TDP-43 por semeadura cruzada de proteínas mal dobradas, neuroinflamação, disfunção sináptica e falha de depuração proteica. Por isso, mais da metade dos pacientes com DCL pode ter alterações relacionadas à DA. O achado dessa co-patologia pode tornar o quadro mais amnéstico, acelerar o declínio, reduzir a expressão de sintomas nucleares de DCL e complicar a interpretação de biomarcadores.[15,18]

Outra questão atual que merece destaque é a topografia da doença. Nos modelos tradicionais da doença de Parkinson, a patologia Lewy começa em tronco encefálico, sistema autonômico e estruturas periféricas, com progressão ascendente. Na DCL, há maior envolvimento cortical e límbico precoce, embora o padrão real seja heterogêneo. Parte da literatura descreve a hipótese de depósitos periféricos e entéricos de alfa-sinucleína e propagação por neurônios conectados, em mecanismo semelhante ao de príon. Entretanto, a formulação contemporânea é mais cautelosa, admitindo que a propagação da alfa-sinucleína por redes neurais é uma hipótese biologicamente plausível e apoiada por modelos experimentais e biomarcadores, mas deve ser entendida como um eixo explicativo geral. Assim, sintomas como disautonomia, hiposmia e transtorno comportamental do sono REM (TCSREM) podem indicar participação precoce de circuitos autonômicos, olfatórios e do sono, mas não permitem reconstruir, em um paciente específico, onde a doença começou nem prever com segurança sua trajetória evolutiva. [4,5,18]

Fenomenologia clínica e critérios diagnósticos

O critério essencial para DCL é demência: declínio cognitivo progressivo suficiente para interferir na autonomia ou no funcionamento habitual. Em fases iniciais, a memória pode não ser o sintoma mais saliente. O perfil clássico envolve atenção, função executiva, velocidade de processamento, habilidades visuoespaciais e percepção visual. Em consulta, isso aparece como dificuldade para organizar tarefas, dirigir, localizar objetos, copiar figuras, interpretar cenas, manter foco ao longo do dia ou alternar entre níveis de lucidez. Quando há co-patologia de DA, a apresentação pode ficar mais amnéstica e menos típica, o que aumenta o risco de erro diagnóstico.[1,2,10,15]

As 4 características clínicas nucleares nos critérios atuais são:

1. flutuações cognitivas: mudança de atenção, vigília e organização mental em horas ou dias, com episódios de sonolência prolongada, olhar fixo, fala desorganizada ou períodos de aparente desligamento.
2. alucinações visuais complexas recorrentes: tipicamente bem formadas e detalhadas, frequentemente envolvendo pessoas, crianças, animais ou outras figuras reconhecíveis; em alguns casos, essas figuras podem ser percebidas em escala reduzida, configurando alucinações liliputianas.
3. parkinsonismo espontâneo: tende a ser rígido-acinético e pode ser menos tremulante que na doença de Parkinson clássica.
4. transtorno comportamental do sono REM (TCSREM; RBD na literatura em inglês): aparece como encenação de sonhos, vocalizações, movimentos bruscos e perda de atonia durante o sono REM, idealmente confirmada por polissonografia.

A entrevista precisa ser feita com paciente e informante. A pessoa com DCL pode não relatar alucinações por vergonha, insight parcial ou oscilação cognitiva. A família pode enriquecer a anamnese ao descrever "confusão ao entardecer", "delírio", "pesadelos violentos", "quedas", "desmaios", "prisão de ventre", "urina solta" ou "depressão" sem perceber que esses elementos compõem uma síndrome. A semiologia ganha rendimento quando o clínico pergunta por fenômenos sutis: sensação de presença, passagem de vultos, erros de identificação, sonolência diurna maior que duas horas, piora com antipsicóticos, hipersensibilidade a antagonistas dopaminérgicos e variação marcada do desempenho de um dia para outro (flutuação cognitiva).[1,2,4,10]

Os critérios distinguem DCL provável e DCL possível. Um ponto importante é que o biomarcador isolado, sem fenômeno clínico compatível, não basta para DCL provável, ou seja, o exame não substitui a apresentação da síndrome. [1,2]

• DCL provável pode ser diagnosticada quando pelo menos uma das situações a seguir:
  • Demência + duas ou mais características nucleares.
  • Demência + uma característica nuclear + pelo menos um biomarcador indicativo.
• DCL possível exige:
  • Demência + apenas uma característica nuclear.
  • Demência + biomarcador indicativo, mas sem característica nuclear.

Diferenciação de outras síndromes demenciais

A DA (doença de Alzheimer) continua sendo o diagnóstico diferencial mais frequente. A diferença inicial costuma estar no eixo cognitivo: DA típica começa com memória episódica e aprendizagem, enquanto DCL tende a afetar atenção, funções executivas e percepção visuoespacial. Esse contraste é útil, mas falha quando a DCL tem co-patologia amiloide e tau, ou quando a DA cursa com sintomas psicóticos tardios. Na prática, a suspeita de DCL aumenta quando alucinações visuais, flutuação, TCSREM, parkinsonismo, hiposmia, disautonomia ou hipersensibilidade a neurolépticos aparecem cedo ou são desproporcionais à perda de memória. [1,10,15]

A DDP (demência da doença de Parkinson) se separa da DCL por cronologia em relação ao início dos sintomas e ao declínio cognitivo. Se a doença de Parkinson motora está estabelecida há mais de um ano antes da demência, usa-se DDP. Se a demência precede o parkinsonismo ou surge junto dele, usa-se DCL. A regra é imperfeita, mas clinicamente útil porque organiza estudos, prognóstico e comunicação entre equipes. Nas fases avançadas, DCL e DDP se aproximam muito em manejo sintomático, e a distinção perde parte do peso terapêutico.[1,2,5]

Delirium é um diagnóstico diferencial que deve sempre ser lembrado. Pacientes com DCL têm maior vulnerabilidade a episódios confusionais, especialmente diante de infecção, internação, privação de sono, uso de anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides e até antipsicóticos. Pode ocorrer de haver delirium recorrente ou prolongado como uma das formas possíveis de DCL antes da demência franca. Portanto, é um erro comum ter escolher obrigatoriamente entre delirium e DCL como se fossem sempre explicações excludentes.[10]

Depressão, apatia e psicose tardia também entram no diagnóstico diferencial. Na DCL, a depressão pode preceder ou acompanhar o declínio cognitivo; a apatia na DCL pode simular síndrome depressiva, e as alucinações visuais podem ser erroneamente atribuídas a transtorno psicótico primário quando o restante da síndrome não é investigada ativamente. Por isso, o clínico deve ter o olhar atento para a idade de início, o curso flutuante, a presença de sintomas de sono REM, disautonomia, parkinsonismo e déficit visuoespacial, os quais recolocam o quadro no campo neurodegenerativo. [5,10]

Demência vascular e parkinsonismos atípicos exigem do clínico um olhar ainda mais atencioso. Lesões vasculares podem coexistir com DCL e piorar marcha, função executiva e flutuação. Paralisia supranuclear progressiva (PSP), degeneração corticobasal (DCB) e atrofia de múltiplos sistemas (AMS) também podem produzir parkinsonismo e declínio cognitivo. O uso de exames complementares de imagem como DAT-SPECT pode auxiliar na confirmação de degeneração dopaminérgica na via nigroestriatal, mas não diferencia DCL desses outros parkinsonismos degenerativos. Dessa forma, certo sinais devem ampliar o diagnóstico diferencial, em vez de serem automaticamente atribuídos à DCL: [6,8,10]

• Quedas precoces: quedas recorrentes já nas fases iniciais da doença.
• Paralisia do olhar vertical: dificuldade ou incapacidade de mover voluntariamente os olhos para cima ou para baixo.
• Assimetria cortical marcada: déficits neurológicos muito mais intensos em um lado do corpo.
• Apraxia: incapacidade de executar gestos ou ações aprendidas, apesar de força e compreensão preservadas.
• Síndrome cerebelar: incoordenação motora, desequilíbrio, tremor de intenção ou fala escandida.
• Disautonomia grave: alterações intensas da pressão arterial, frequência cardíaca, sudorese, micção ou função intestinal.
• Resposta levodopérgica atípica: benefício ausente, discreto ou pouco sustentado com levodopa.

Rastreamento diagnóstico e confirmação em vida

Para o rastreamento da DCL, uma avaliação mínima deve incluir história com informante, cronologia entre sintomas cognitivos e motores, revisão medicamentosa, triagem de causas reversíveis ou agravantes, exame neurológico, avaliação funcional e instrumento cognitivo sensível a atenção, função executiva e visuoespacialidade. A recomendação brasileira da ABN prefere a Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ou Addenbrooke's Cognitive Examination Revised (ACE-R) do que o uso do Mini-Exame do Estado Mental quando disponíveis, por maior sensibilidade ao perfil de DDP e DCL. [2]

O 1º nível de confirmação é clínico

Depois de demonstrar demência, o examinador procura características nucleares, características de suporte e exclusões prováveis. Entre os sinais de suporte, os mais úteis na prática que aumentam a coerência sindrômica quando acompanham as características nucleares são: sensibilidade grave a antipsicóticos, instabilidade postural, quedas repetidas, síncope ou episódios transitórios de irresponsividade, constipação, hipotensão ortostática, incontinência urinária, hipersonia, hiposmia, alucinações não visuais (alucinação visual é característica nuclear), delírios sistematizados, apatia, ansiedade, depressão. [1,2]

Atenção: Alucinações visuais recorrentes, bem formadas e detalhadas representam uma característica nuclear da DCL. Alucinações em outras modalidades, como auditivas, táteis ou olfatórias, representam uma característica de suporte da DCL, por isso consta na figura acima, que retrata justamente as características de suporte.

O 2º nível de confirmação é estrutural e funcional

Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) entram para excluir lesões estruturais, estimar carga vascular e observar padrões de atrofia. A preservação relativa de estruturas temporais mediais favorece DCL em relação à DA típica, embora a co-patologia com DA possa produzir atrofia temporal.

Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) de perfusão e metabolismo podem mostrar hipoperfusão ou hipometabolismo occipital, parietal posterior e temporal lateral, com preservação relativa do cíngulo posterior, o chamado sinal da ilha do cíngulo. Esses achados são de suporte, logo não substituem a clínica. [1,2,6]

Legenda: A demência com corpos de Lewy é uma doença neurodegenerativa e constitui a segunda causa mais comum de demência, atrás da doença de Alzheimer. Na PET com FDG, o achado mais frequente é uma redução anormal bilateral do metabolismo ou da captação do radiotraçador nas regiões parietoccipitais, com preservação relativa da captação no giro do cíngulo posterior, configurando o chamado “sinal da ilha do cíngulo”. O mesmo padrão também pode ser observado na SPECT, na qual a região cingulada posterior apresenta perfusão relativamente preservada, enquanto há hipoperfusão occipital ao redor.

O 3º nível de confirmação envolve os biomarcadores indicativos

Os biomarcadores indicativos são utilizados principalmente quando o quadro clínico ainda não permite diferenciar com segurança DCL de doença de Alzheimer.

O exame mais empregado é o DAT-SPECT, que demonstra redução da captação dopaminérgica no corpo estriado e apresenta sensibilidade em torno de 80% e especificidade próxima de 90% para essa diferenciação. Um resultado alterado, porém, indica apenas degeneração dopaminérgica nigroestriatal e não confirma DCL, pois também pode ocorrer na doença de Parkinson e em outros parkinsonismos degenerativos.

Quando há suspeita de transtorno comportamental do sono REM, a polissonografia demonstrando sono REM sem atonia constitui outro biomarcador indicativo e confirma o substrato fisiológico do TCSREM.[1,2,8]

O 4º nível reúne biomarcadores emergentes de alfa-sinucleína patológica

Esses exames ainda não estão amplamente incorporados à rotina clínica nem fazem parte dos biomarcadores indicativos estabelecidos nos critérios diagnósticos atuais, pois sua padronização, disponibilidade e validação em populações menos selecionadas ainda estão em desenvolvimento.

Os ensaios de amplificação de sementes de alfa-sinucleína procuram detectar a capacidade de agregação da proteína patológica em amostras de líquor ou pele. No estudo de McWilliam et al., de 2025, apresentaram acurácia de 87% no líquor e 85% na pele para diferenciar DCL de DA. Já a biópsia cutânea para detecção de alfa-sinucleína fosforilada foi positiva em 96% dos pacientes com DCL no estudo multicêntrico transversal de Gibbons et al., publicado no JAMA em 2024, com baixa positividade entre os controles.

Apesar dos resultados promissores, esses testes ainda devem ser interpretados em conjunto com a clínica, pois os estudos utilizaram diagnósticos clínicos ou amostras selecionadas, sem confirmação neuropatológica universal. Além disso, uma coorte terciária publicada em 2026 encontrou menor positividade da biópsia cutânea em apresentações atípicas e relatou, em um caso, discordância entre o resultado periférico e a neuropatologia cerebral.[11-13]

A confirmação definitiva

A confirmação definitiva continua sendo apenas neuropatológica. Em vida, o que se estabelece é uma probabilidade diagnóstica suficientemente forte para orientar cuidado, evitar iatrogenia e selecionar exames adicionais. Essa frase não diminui a utilidade dos biomarcadores; ela protege o raciocínio contra o erro oposto, que é transformar qualquer resultado positivo em explicação única de uma síndrome frequentemente mista.[1,10,15]

Fluxograma didático para suspeita, rastreamento e confirmação

Recomenda-se que esse fluxograma a seguir seja lido como uma sequência de perguntas clínicas para orientar a conduta, não como um algoritmo rígido. A etapa mais negligenciada costuma ser a elaboração dos diagnósticos diferenciais, principalmente infecção, distúrbios metabólicos, uso de fármacos (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides ou agonistas dopaminérgicos), privação de sono e doença cerebrovascular. Esses, quando presentes, podem produzir ou amplificar confusão, quedas e alucinações, resultando em confusão diagnóstica. A DCL não impede diagnósticos concomitantes e, pelo contrário, até aumenta a vulnerabilidade a eles. [2,10]

Fase prodrômica e sintomas que antecedem a demência

A DCL prodrômica pode aparecer como comprometimento cognitivo leve por corpos de Lewy, apresentação psiquiátrica tardia ou delirium recorrente / prolongado. A DCL prodrômica não é sinônimo de comprometimento cognitivo leve. Há trajetórias em que o primeiro sinal relevante é sono REM sem atonia, alucinação sutil, depressão tardia, ansiedade, delírio ou episódio confusional que demora a resolver. Essa diversidade obriga o clínico, durante a entrevista, a recuperar sintomas de anos anteriores junto com o motivo imediato da consulta.[10]

O TCSREM é uma das manifestações prodrômicas mais fortemente associadas às sinucleinopatias. No estudo multicêntrico de Joza et al., publicado em 2023 no The Journal of Alzheimer's Association, que acompanhou 754 pessoas com TCSREM isolado por uma média de 3,3 anos, 170 participantes desenvolveram uma doença neurodegenerativa, 74 apresentaram demência como primeira manifestação clínica e 96 evoluíram inicialmente com parkinsonismo. Alterações de atenção e função executiva, especialmente pior desempenho no Trail Making Test B, estiveram associadas à trajetória em que a demência surgiu primeiro, com declínio cognitivo detectável anos antes da conversão clínica. Esses achados são úteis para estimar risco em grupos, mas não permitem prever, com base em um teste isolado, se determinado paciente evoluirá para DCL, doença de Parkinson ou outra sinucleinopatia.[9]

Na prática, TCSREM muda a anamnese. Perguntar "dorme mal?" é insuficiente. É preciso investigar sonhos vívidos com encenação, socos, chutes, quedas da cama, vocalizações, ferimentos do paciente ou do parceiro e uso de antidepressivos ou outros fármacos que possam precipitar ou agravar comportamentos do sono. A polissonografia confirma sono REM sem atonia, mas questionários e relato do companheiro de leito podem orientar a suspeita quando o exame não está disponível.[1,2,9,10]

Na prática, a investigação do TCSREM exige uma anamnese dirigida, pois perguntar apenas se o paciente “dorme mal” tem pouca utilidade diagnóstica. Deve-se investigar encenação de sonhos, com gritos, conversas, socos, chutes, movimentos defensivos, quedas da cama ou ferimentos do paciente ou do parceiro, além da relação temporal com antidepressivos e outros fármacos que possam desencadear ou agravar esses comportamentos. O relato do companheiro de leito costuma ser especialmente informativo, e questionários podem auxiliar no rastreamento. A confirmação é feita por vídeo-polissonografia, com demonstração de sono REM sem atonia. Quando o exame não está disponível, a história clínica pode sustentar forte suspeita de TCSREM.[1,2,9,10]

Biomarcadores: utilidade, limites e integração clínica

Os biomarcadores da DCL respondem a perguntas diferentes. **DAT-SPECT*, MIBG e polissonografia fornecem evidências indiretas de patologia Lewy, enquanto ensaios de amplificação de sementes e biópsia cutânea buscam detectar alfa-sinucleína patológica** de modo mais direto. Nenhum resultado deve ser interpretado isoladamente. Um DAT-SPECT alterado em paciente com quadro típico de DA pode indicar outra doença dopaminérgica; um paciente com DCL provável pode apresentar DAT-SPECT normal nas fases iniciais; e uma biópsia positiva pode refletir sinucleinopatia periférica ou incidental.[1,8,11-13]

O DAT-SPECT é especialmente útil quando há demência associada a uma característica nuclear ou quando permanece dúvida entre DA e DCL (lembre-se de que uma das formas de DCL provável é a presença de demência + uma característica nuclear + pelo menos um biomarcador indicativo, por isso o peso do biomarcador nesta situação clínica é especialmente importante). A interpretação deve ser essencialmente clínica e binária (normal ou anormal) após considerar medicamentos, artefatos e probabilidade pré-teste. Inferir diagnósticos específicos a partir de padrões regionais sutis ultrapassa a precisão comprovada do exame. [8]

A MIBG cardíaca reduzida apoia desnervação simpática, enquanto a polissonografia com sono REM sem atonia confirma o substrato fisiológico do TCSREM. Disponibilidade, custo e experiência dos serviços variam, especialmente no Brasil. Por isso, o exame complementar deve ser escolhido conforme o direcionamento da pergunta clínica: é para demonstrar degeneração dopaminérgica, confirmar TCSREM, apoiar disfunção autonômica, excluir lesões estruturais ou investigar co-patologia?[1,2]

Os biomarcadores de alfa-sinucleína em líquor e pele são promissores, mas ainda dependem de validação mais ampla. Um estudo multicêntrico publicado no JAMA em 2024 demonstrou boa prova de conceito, porém utilizou diagnóstico clínico como referência e não avaliou adequadamente controles com doenças como DA, paralisia supranuclear progressiva ou degeneração corticobasal. Outros estudos compararam DCL e DA porém em amostra pequena, bem como encontraram desempenho menos consistente em casos atípicos. Assim, esses testes ainda devem ser integrados ao fenótipo e ao contexto clínico.[11-13]

Biomarcadores de DA têm outro papel. Amiloide e tau positivos em um paciente com DCL sugerem copatologia em vez de cancelar automaticamente a hipótese Lewy. Essa distinção ganhou peso com terapias antiamiloide, porque critérios de uso apropriado para lecanemabe tendem a excluir pacientes nos quais outra condição neurológica contribui para o comprometimento cognitivo. Para DCL, o resultado amiloide ou tau pode informar prognóstico e pesquisa; a troca de uma síndrome clínica de corpos de Lewy por DA pura exige reavaliar o conjunto.[15]

Biomarcadores de amiloide e tau têm função diferente. Quando positivos em um paciente com DCL, sugerem co-patologia de DA, sem excluir automaticamente a DCL. Essa distinção tornou-se mais relevante com as terapias antiamiloide, pois os critérios de uso do lecanemabe tendem a excluir pacientes em que outra doença neurológica contribui para o comprometimento cognitivo. Na DCL, esses marcadores podem auxiliar no prognóstico e na pesquisa, mas a substituição do diagnóstico por DA pura exige reavaliação de todo o quadro clínico. [15]

Tratamento

Não há tratamento modificador de doença estabelecido para a DCL. A primeira medida é revisar medicamentos que possam piorar confusão, psicose, sonolência, hipotensão ou quedas, especialmente anticolinérgicos, benzodiazepínicos, hipnóticos, opioides, agonistas dopaminérgicos e antieméticos com ação antidopaminérgica. Essa revisão é uma das intervenções mais importantes no cuidado psicogeriátrico.[3,7]

Os inibidores de colinesterase constituem a principal estratégia farmacológica para cognição e sintomas neuropsiquiátricos. Rivastigmina, donepezila e galantamina podem melhorar atenção, flutuação cognitiva, alucinações, delírios e apatia, com maior experiência de uso da rivastigmina no espectro Parkinson-DCL.

A memantina pode ser considerada, mas seu benefício na DCL é inconsistente e geralmente modesto. Não substitui os inibidores de colinesterase nem deve ser apresentada como tratamento robusto para cognição ou psicose. Também é prudente evitar sua associação indiscriminada com amantadina ou outros fármacos que favoreçam confusão e alucinações.[3,7]

O manejo da psicose começa separando risco, sofrimento e iatrogenia. Alucinações visuais pouco angustiantes e sem comportamento perigoso costumam responder melhor a educação familiar, ajuste ambiental, tratamento do sono e otimização do inibidor de colinesterase do que a sedação imediata. Delírios persecutórios, agitação, recusa alimentar, agressividade, risco de queda ou sofrimento intenso exigem busca ativa de precipitantes e retirada de fármacos psicotogênicos antes de qualquer antipsicótico. Antipsicóticos típicos devem ser evitados. Quetiapina costuma ser escolhida por menor risco extrapiramidal, embora a evidência de eficácia seja fraca; clozapina pode funcionar em psicose do Parkinson e exige monitoramento hematológico rigoroso, o que limita seu uso na DCL.[3,7

Na psicose, a necessidade de tratamento depende do sofrimento, do risco e do impacto funcional.

• Alucinações visuais pouco angustiantes e sem comportamento perigoso podem ser manejadas com orientação familiar, ajustes ambientais, tratamento do sono e otimização do inibidor de colinesterase.
• Delírios persecutórios, agitação, agressividade, recusa alimentar ou risco de quedas exigem busca de fatores precipitantes e retirada de medicamentos psicotogênicos antes de iniciar antipsicótico.
• Antipsicóticos típicos devem ser evitados.
  • A quetiapina é frequentemente escolhida pelo menor risco extrapiramidal, embora sua eficácia seja pouco demonstrada.
  • A clozapina pode ser eficaz na psicose associada à doença de Parkinson, mas o monitoramento hematológico rigoroso limita seu uso na DCL.[3,7]

A pimavanserina é uma alternativa possível onde estiver disponível e indicada. Em uma análise post hoc do subgrupo com DCL e demência da doença de Parkinson do estudo HARMONY, publicada em 2025, pacientes que responderam inicialmente e continuaram o medicamento apresentaram menor risco de recorrência da psicose do que aqueles que passaram para placebo, sem piora média motora ou cognitiva. O resultado deve ser interpretado com cautela, pois o estudo utilizou desenho de retirada, selecionou apenas respondedores e realizou análise posterior do subgrupo. Portanto, a pimavanserina não deve ser generalizada para todos os pacientes com psicose na DCL. [17]

O parkinsonismo deve ser tratado quando provoca limitação funcional. A levodopa pode ser introduzida lentamente e mantida na menor dose eficaz. A resposta motora costuma ser parcial, e o aparecimento ou agravamento de alucinações e delírios pode limitar o tratamento. Agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos como biperideno e amantadina apresentam maior risco cognitivo e psiquiátrico e devem ser evitados ou usados apenas com indicação bem fundamentada. [3,5,7]

No TCSREM, as primeiras medidas são ambientais: retirar objetos perigosos, proteger o parceiro, reduzir o risco de quedas da cama, revisar uso de álcool e medicamentos agravantes, tratar apneia do sono e orientar hábitos regulares de sono. A melatonina é frequentemente preferida pela melhor tolerabilidade. O clonazepam pode reduzir os comportamentos durante o sono, mas aumenta o risco de quedas, confusão e piora respiratória em idosos com DCL. A quetiapina não deve ser utilizada apenas como hipnótico, ficando reservada para sintomas psicóticos ou comportamentais com indicação própria. [1,7,10]

Disautonomia, quedas e fragilidade devem ser abordadas desde o início. Hipotensão ortostática, constipação, incontinência urinária, síncope e sonolência diurna afetam diretamente a qualidade de vida e o risco de institucionalização. O plano terapêutico pode incluir hidratação, revisão de anti-hipertensivos, manejo intestinal, fisioterapia, avaliação da marcha, adaptação do ambiente, orientação ao cuidador e planejamento para intercorrências. [2,5,7]

Terapias emergentes e fronteiras de pesquisa

Ainda não há tratamento modificador de doença estabelecido para a DCL. As principais linhas de pesquisa procuram interferir na agregação da alfa-sinucleína, disfunção mitocondrial, autofagia e neuroinflamação, além de selecionar pacientes por biomarcadores. Essas estratégias são biologicamente plausíveis, mas permanecem experimentais e não devem ser convertidas em recomendações clínicas. [7,18]

O nilotinibe exemplifica essa fase inicial da pesquisa. Em um ensaio de fase 2, randomizado, duplo-cego e realizado em um único centro, 43 participantes com DCL provável receberam nilotinibe 200 mg/dia ou placebo durante seis meses. O grupo tratado apresentou menos quedas, menor número de eventos adversos, alterações em biomarcadores liquóricos e pequena melhora no ADAS-Cog14. Entretanto, o estudo teve amostra reduzida, seguimento curto, desfechos exploratórios, recrutamento prejudicado pela pandemia e conflitos de interesse relevantes. Seus resultados apoiam estudos maiores, mas não justificam o uso rotineiro do nilotinibe na DCL. [16]

A pesquisa com alfa-sinucleína também busca prever a evolução da doença. O estudo de Bräuer et al. publicado em 2026 no Journal of the Alzheimer's Association sugeriu que a quantificação da atividade de semeadura da alfa-sinucleína no líquor pode identificar subgrupos com maior risco de conversão para demência. Como esses subgrupos continham poucos participantes, o exame ainda é mais útil para pesquisa e seleção de participantes em ensaios clínicos do que para prever individualmente a evolução de um paciente.[14]

Implicações clínicas

Na avaliação de um idoso com declínio cognitivo, deve-se suspeitar de DCL quando surgem flutuações cognitivas, alucinações visuais, parkinsonismo, TCSREM, disautonomia, quedas, hipersensibilidade a medicamentos ou delirium recorrente. Reconhecer esse padrão reduz iatrogenias e aumenta a chance de escolher o tratamento sintomático adequado.[1,2,10]

Os exames complementares devem responder a uma pergunta clínica específica. O DAT-SPECT pesquisa degeneração dopaminérgica quando há dúvida entre DCL e DA; a polissonografia confirma sono REM sem atonia; a MIBG cardíaca apoia desnervação simpática; e RM ou TC ajudam a excluir lesões estruturais e avaliar doença vascular. Biomarcadores de amiloide e tau podem identificar co-patologia de DA. Ensaios de amplificação de sementes e biópsia cutânea prometem aproximar a clínica da biologia da alfa-sinucleína, desde que o resultado continue subordinado à cronologia, à entrevista com informante e à fenomenologia. [6,8,11-15]

O tratamento deve abordar cognição, psicose, sono, parkinsonismo, disautonomia, quedas, humor, ambiente e necessidades do cuidador, sempre considerando o risco de iatrogenia. Alucinações não devem levar automaticamente ao uso de antipsicóticos, pois pacientes com DCL podem apresentar reações graves. Quando seu uso for indispensável, a indicação deve ser clara, a dose baixa, a reavaliação frequente e a família orientada sobre os riscos. [3,7]

Conclusão

A DCL ainda é uma síndrome clínica em que se erra bastante o diagnóstico, a prescrição, seja pelo risco de queda, de sedação excessiva, de aumento da confusão mental e até reação neuroléptica dado a sensibilidade desses pacientes.

O caminho mais seguro passa por uma entrevista clínica minuciosa com paciente e informante, bem como uma semiologia aprimorada, incluindo rastreio cognitivo como foco na atenção e na visuoespacialidade, diagnóstico diferencial com DA, DDP, delirium, depressão, vascular e parkinsonismos atípicos, bem como o uso de biomarcadores para responder perguntas específicas.

A fisiopatologia contemporânea envolve redes vulneráveis, neurotransmissores, alfa-sinucleína e co-patologias, sem se limitar ao depósito histológico de corpos de Lewy. A terapêutica ainda é sintomática, mas há um modo melhor de cuidar dos pacientes: reconhecer cedo, evitar iatrogenia, tratar por domínios e comunicar incerteza ao paciente e familiares sem paralisar a decisão clínica.[1-3,7,10,18]

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